Professionnels de santé

Formulaire d'inclusion

Vous êtes un professionnel médical et vous souhaitez procéder à l'inclusion de l'un de vos patient dans impulse-etp ?

Complétez le formulaire ci-dessous après en avoir parlé avec votre patient. Notre équipe prend ensuite le relai auprès de votre patient en le contactant directement. Vous pouvez également télécharger le formulaire et le renvoyer par mail à l'adresse sécurisée : impulse-etp@na.mssanté.fr

Date d'inscription
IMC
IMC inconnue (calcul) IMC connue (pré-calculée)
Le prescripteur (MÉDECIN OU SAGE-FEMME)
Le patient
Consentement (obligatoire) :
Le patient, ou son/ses représentant(s) légal(aux) si celui-ci est mineur, consent expressément à la transmission de ses données personnelles à l'équipe impulse-etp. Il/elle autorise également un référent à le/la contacter en vue de son éventuelle intégration au programme.
Compléter le puzzle en déplaçant le curseur
DIESE - Digitalisation Innovation Education SantéRéalisé avec le soutient financier de l'Agence Régionale de Santé Nouvelle-Aquitaine